Al Sig. Sindaco
del Comune di Pettenasco	

Oggetto : RICHIESTA AUTORIZZAZIONE SEMPLIFICATA IN DEROGA AI VALORI LIMITE L.447/95 e s.m.i. PER ATTIVITÀ TEMPORANEE : manifestazioni e spettacoli all'aperto
Il sottoscritto ...................................................... nato a ............................il 	
C.F. ........................................................in qualità di 	
della società/associazione (ragione sociale) 	
con sede legale in ................................................. via ..............................................n ° 	
P. IVA ............................................................. n ° CCIAA	
esercente l'attività di 	
recapito telefonico
RICHIEDE
L'AUTORIZZAZIONE IN VIA SEMPLIFICATA in deroga ai sensi dell'art. 6 della Legge 26/10/1995 n ° 447 e s.m.i. ( al superamento dei vigenti limiti di accettabilità del rumore) ai fini dell'esercizio dell'attività rumorosa temporanea di:
MANIFESTAZIONE O SPETTACOLO ALL'APERTO
L'attività di cui sopra si svolgerà nel Comune di Pettenasco, in uno dei siti compresi nell'elenco allegato al Piano di Classificazione Acustica, per non più di 15 giorni consecutivi, nel rispetto del limite di non più di 30 giornate nell'arco dell'anno solare nel sito interessato, presso il sito:
non prima del 31 ° giorno dalla presentazione della presente richiesta, nel rispetto delle prescrizioni del Regolamento per la tutela dall'inquinamento acustico nel Comune di Pettenasco, ovvero:
1.	in orario dalle 9,00 alle 12,00 e dalle 15,00 alle 22,00 oppure fino alle 24,00 se non è ancora stato superato il numero di 3 giorni all'anno previsto dalla DGR n. 24-4049 del 27.06.2012
2.	nel rispetto del limite massimo di immissione sonora di 70 dB(A), riferito al livello equivalente misurato su un tempo di osservazione di 30 minuti, da verificarsi in facciata agli edifici in cui vi siano persone esposte al rumore, secondo le modalità descritte nel D.M. 16 marzo 1998
E PRECISAMENTE
nei giorni 
e con i seguenti orari:

dalle ore .......................... alle ore 	

MOD 3-2013
Allo scopo allega (in triplice copia)
3 planimetria dell'area di svolgimento della manifestazione e della zona circostante, in scala adeguata, per un raggio di almeno 200 m, sulla quale siano individuate tutte le sorgenti sonore (comprese aree di aggregazione e parcheggi) ed i ricettori sensibili presenti (strutture scolastiche, ospedaliere, case di cura o riposo, ecc.), e sia indicata la tipologia di insediamento per gli edifici del primo fronte esposto in ogni direzione
3 programma dettagliato della manifestazione recante: calendario, orario di inizio e fine delle singole attività, orari effettivi di funzionamento delle varie sorgenti sonore (comprese attività del tipo: prove artistiche, collaudo di impianti, ecc.)
3 Relazione contenente descrizione delle sorgenti sonore (caratteristiche degli impianti di amplificazione con posizionamento ed orientamento dei diffusori), dei sistemi di controllo e regolazione delle emissioni eventualmente presenti e degli accorgimenti adottati per diminuire il disturbo per la popolazione (taratura dell'impianto, orientamento del palco, posizionamento di barriere fonoassorbenti, ecc.); descrizione delle eventuali verifiche che si intendono compiere durante lo svolgimento della manifestazione per garantire il rispetto dei limiti prescritti
3 Dichiarazione sottoscritta da un tecnico competente in acustica attestante il rispetto del limite massimo di immissione sonora di 70 dB(A), riferito al livello equivalente misurato su un tempo di osservazione di 30 minuti, da verificarsi in facciata agli edifici in cui vi siano persone esposte al rumore, secondo le modalità descritte nel D.M. 16 marzo 1998
3 Altro (specificare) :
DICHIARA
1.	di essere già in possesso o di aver richiesto tutte le autorizzazioni comunali e/o di altri enti competenti (se ed in quanto dovute) necessarie allo svolgimento della manifestazione oggetto della presente autorizzazione in deroga;
2.	di aver individuato, come indicato a seguire, un Responsabile della Gestione Acustica della manifestazione (ed un suo sostituto) la cui reperibilità è sempre garantita durante l'intero svolgimento dell'evento e che si occuperà di attuare tutti gli accorgimenti tecnici e comportamentali economicamente fattibili al fine di minimizzare il disagio per la popolazione esposta e fungerà da tramite con i competenti uffici comunali e con gli Organi di controllo:
responsabile: 	 tel.: ++++++++++++++++
sostituto: 	 tel.: ++++++++++++++++.
3.	di essere disponibile ad adottare in ogni fase temporale tutti gli accorgimenti tecnici e comportamentali economicamente fattibili al fine di ridurre al minimo l'emissione sonora delle sorgenti rumorose utilizzate e minimizzare l'impatto acustico prodotto;
4.	di essere disponibile a produrre su richiesta del Comune una valutazione di impatto acustico, o a dare, su richiesta del Comune, incarico ad un Tecnico Competente in Acustica Ambientale di verificare il rispetto dei limiti prescritti attraverso opportuni rilievi fonometrici.
Pettenasco , lì ++++++++++++..
(Timbro e firma)