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Al Comune di Pettenasco(NO)
poliziamunicipale.pettenasco@ruparpiemonte.it
PICCOLI TRATTENIMENTI IN LOCALE DI PUBBLICO ESERCIZIO SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ (art. 69 T.U.L.P.S. art. 19 Legge 7 agosto 1990 n. 241 s.m.i.)
Il sottoscritto 	
nato in 	(____) il 	
e residente in 	(___) via	n . ____
codice fiscale
o in proprio (ditta individuale)
D in qualità di legale rappresentante dell’impresa	
con sede in	(	) via/piazza	n. ___
codice fiscale / P.Iva
SEGNALA
Ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 69 del TULPS ed all’art. 19 della legge 7 agosto 1990 n. 241 come modificato dalla Legge n. 122/2010
l’inizio dell’ attività di PICCOLO TRATTENIMENTO
 musicale, mediante l’utilizzo di: (indicare il n. di eventuali strumenti e degli artisti)
;
 a carattere ricreativo, consistente in manifestazione promozionale;  altro (specificare la tipologia dell’evento)
;
□ per il giorno/i	dalle ore	alle ore
all’interno di locale di pubblico esercizio, di cui ha la titolarità, ove viene svolta l’attività di:
|_| somministrazione di alimenti e bevande	|_| sala giochi ex art. 86 T.U.L.P.S.
|_| albergo/struttura ricettiva	|_| sala giochi ex art. 88 T.U.L.P.S.
|_| agenzia d’affari ex art. 115 T.U.L.P.S.	|_| 	
denominato	situato in via/piazza	n.	 :
 di cui all’autorizzazione n.	rilasciata dal Comune di Pettenasco in data
 di cui alla DIA/SCIA presentata al Comune di Pettenasco in data
protocollo acquisizione n.	;

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DICHIARA
I_I che nei propri confronti sussistono tutti i requisiti soggettivi generali previsti dagli artt. 11 e 12 del T.U.LP.S.;
I_I che nei propri confronti non esistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 10 della Legge n°575/65;
I_I di impegnarsi, ai sensi dell’art. 9 del T.U.L.P.S., ad osservare le prescrizioni di seguito descritte o, comunque, impartite dall’Autorità ai sensi delle norme vigenti:
- nella stessa serata del trattenimento pubblico non verranno aumentati i prezzi delle consumazioni;
- non sarà richiesto il pagamento di alcun biglietto d’entrata neppure sotto forma di consumazione obbligatoria;
- non si effettuerà pubblicità o promozione al di fuori del locale e il trattenimento sarà rivolto alla clientela abituale;
- il livello sonoro sarà contenuto nei limiti previsti dalle vigenti normative con particolare riferimento alle specifiche disposizioni del Regolamento di attuazione del piano comunale di classificazione acustica. In ogni caso qualora se ne ravvisasse la necessità si provvederà a richiedere formalmente con le modalità ed i termini previsti di poter effettuare l'attività musicale in deroga ai livelli sonori stabiliti dal Comune.
- di provvedere direttamente alla denuncia S.I.A.E. nonché a tutti gli adempimenti previsti dalla legge.
I_I lo svolgimento del trattenimento non è sottoposto all'ottenimento previsto del parere di agibilità di cui all'art. 80 del T.U.LP.S., quale locale di pubblico spettacolo e relative procedure di cui all'art. 141 del Regolamento di esecuzione T.U.L.P.S, in quanto:
- verrà esclusivamente svolta nei locali autorizzati senza alcuna modifica degli stessi e con salvaguardia degli aspetti di cui alla normativa sulla sorvegliabilità in particolare non verranno utilizzate aree allestite neppure con semplice modifica della disposizione degli arredi o con la realizzazione di strutture quali palchi, impianti di amplificazione ed illuminazione, particolari scenografie;
- la presenza massima di avventori non supererà le 99 persone in contemporanea e quindi non vi è la necessità di preventiva acquisizione del certificato prevenzione incendi;
- le strutture utilizzate saranno in ogni caso conformi alle prescrizioni della licenza di agibilità del locale;
DICHIARA ALTRESI’
I_I di essere consapevole delle conseguenze previste dall’art. 21 della L. 241/1990 in caso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni ovvero l’applicazione delle sanzioni di cui all’art. 483 del C.P. e l’inammissibilità della conformazione dell’attività e dei suoi effetti a legge o della sanatoria
I_I di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati di cui sopra saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la seguente dichiarazione viene resa
Pettenasco li,  	Il Richiedente	
a tal fine allega:
1.	Programma descrittivo dettagliato del trattenimento (in caso di manifestazioni  temporanee); 
2.	Fotocopia del documento di identità.